Les enjeux de l’évaluation des pratiques en santé

Lise Rochaix, Professeure des Universités en Sciences Economiques, Université Aix-Marseille 2, Responsable de la Commission d’évaluation économique et de santé publique à la Haute Autorité de Santé,  a présenté les enjeux de l’évaluation de la valeur des thérapeutiques non médicamenteuses.  La haute autorité se situe dans le domaine du curatif et cherche à faire un recueil de bonnes pratiques limitées dans un prime abord aux seules pratiques validées. Il  en résulte que ces analyses sont centrées sur les professionnels, et a contrario, elles utilisent le patient comme observation.

La Haute Autorité de Santé cherche à passer de l’évaluation d’une technologie, d’un médicament, d’un acte, d’un dispositif médical à l’évaluation d’une intervention  complexe.  Il  s’agit dans un premier temps de faire la preuve de l’efficience d’une pratique et non pas d’un de ses éléments. Dans, le même temps, en France, il convient de garantir l’accès de tous à des soins de qualité.

Cette action introduit différentes questions. L’approche se situe dans l’étude du comportement humain comme une relation entre les fins et les moyens qui ont des usages alternatifs. Cette forme d’efficience microéconomique consiste tout d’abord à obtenir un maximum de résultats avec les moyens mobilisés, il s’agit d’efficience productive. La seconde question est de comprendre si le système de santé  a produit des interventions  qui correspondent aux besoins : c’est l’efficience allocative. L’efficience macroéconomie est tout autre. Elle doit répondre à la première question : quelle taille pour le secteur de santé aujourd’hui et demain ? La seconde question est de savoir ce que l’on « prend » dans d’autres domaines comme l’éducation, l’environnement,  si on met davantage d’argent dans la santé. C’est la notion de coût d’opportunité. Je me permets de faire remarquer que l’approche proposée ne tient pas compte du « bien vivre ».

L’impact budgétaire est vu comme un impact « financeur » attendu de l’adoption de la nouvelle technologique, c’est-à-dire l’impact sur les institutions qui vont payer les nouvelles pratiques. Parfois, cela revient à comparer des pratiques existantes, parfois, cela repose sur des modèles épidémiologiques. Mais dans tous les cas, ces analyses visent à informer de manière transparente le financeur sur les conséquences financières de ses décisions  d’investissement.

La santé peut s’analyser de différentes façons. Cela peut être une approche par le coût de la maladie qui consiste à évaluer la mobilisation des ressources qu’elle demande. Ces analyses peuvent évoluer vers des approches  coût-efficacité ou une comparaison des stratégies considérées pour une efficacité donnée : gain en nombre de mois, d’années, de vie gagnée. Une analyse coût/utilité est possible, cela peut revenir à comparer les stratégies. Nous pouvons ainsi  utiliser des approches comme le Qalys. Les années gagnées  peuvent être mesurées par des questionnaires comme EQ-5D.  Enfin, les préférences individuelles sont mesurées par des arbitrages comme celui de la longévité : time trade off, la probabilité de survie : technique de « standard gamble ».

Ces approches ne permettent pas de tout résoudre. Notons par exemple le prix exorbitant des médicaments orphelins ou encore le renforcement des inégalités sociales de santé. De nouveaux besoins apparaissent comme celui de la dépendance. Enfin, l’impact global de la volonté de réduction des déficits publics peut introduire une réflexion sur les choix d’investissements.

Le message de la Haute Autorité de Santé pourrait être : mieux soigner, mieux dépenser, mieux discerner. Pour cela, il faudra  rendre plus perceptible l’effet de bouclage entre les choix individuels et publics ainsi que les résultats finaux de ce bouclage.

 

Source :

 

Lise Rochaix est venue s’exprimer dans le cadre de la 2ème  édition du CongrEpsylon qui s’est déroulé le 5 avril 2013 au Corum à Montpellier. http://www.lab-epsylon.fr/. Elle est professeure des Universités en Sciences Economiques, Université Aix-Marseille 2, Responsable de la Commission d’évaluation économique et de santé publique à la Haute Autorité de Santé. L’intervention de Lise Rochaix avait pour titre : Les enjeux de l’évaluation de la valeur des thérapeutiques non médicamenteuses.   Ce texte n’est pas un résumé de sa présentation, ce sont des notes avec des commentaires critiques.

Bibliographie : Rapport d’orientation sur le développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées, validé en avril 2011 : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1059795/fr/developpement-de-la-prescription-de-therapeutiques-non-medicamenteuses-validees?xtmc=&xtcr=2

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