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Les 5 priorités de la stratégie des systèmes d’information de santé

 

Philippe Burnel, délégué à la stratégie des systèmes d’information de santé du Ministère des Affaires sociales et de la Santé, a présenté les cinq objectifs prioritaires de son action.

 

Objectif 1

 

Ce premier objectif concerne le déploiement du dossier médical personnel version 2 et des messageries sécurisées. Des systèmes d’information support de la coordination des soins doivent être mis en place. Il y a  une volonté de les déployer en parallèle. Le repérage des choix des professionnels sera alors la source ou la découverte de la bonne solution. À cette occasion, l’objectif est d’envoyer les lettres de sortie dans un délai raisonnable. En énonçant cet objectif, Philippe Burnel nous a laissés dans le flou de cette nouvelle version du DMP.

 

Objectif 2

 

Il s’agit d’aider le patient à s’orienter dans les systèmes de santé. La première étape a été la base de données sur le médicament. Elle se caractérise par une mise en cohérence des informations issues de différents services et agences. La capacité à coordonner les différents sites web, les services et les productions administratives existantes sera poursuivie.

 

Objectif 3

 

L’ouverture raisonnée des données de santé et sociales est l’un des objectifs. Le délégué à la stratégie des systèmes d’information de santé définit trois types de données. Les données nominatives dont le cadre juridique est déterminé et qui ne sont partageables qu’entre les professionnels (c’est parfois limité aux professionnels de santé). Les données statistiques totalement anonymes ont pour vocation d’être diffusées. Les données apparemment nominatives, mais dont il est possible de re-identifier le patient, nécessiteront une régulation de l’accès.

 

Objectif 4

 

Le déploiement de la télémédecine est le quatrième objectif. Il correspond à la mesure 33 du Conseil de filière annoncé par le Président de la République. Il s’agit de favoriser le développement de la télémédecine. Il sera intégré dans l’article 29 du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS).

 

Objectif 5

 

Il s’agit de mettre en place des outils pour la réorganisation de vigilance et surtout d’augmenter le taux de collecte. C’est un vaste chantier de mise en œuvre, car il doit prendre en compte notamment des données sociales et des informations provenant des services qui n’ont pas pour vocation exclusive la santé.

 

Actions transverses

 

Les actions transverses concernent en premier lieu la poursuite de l’incitation, pour ce qui est des professionnels de santé, à utiliser les nouvelles technologies ainsi que la sécurité des systèmes d’information.

 

La directive européenne sur le flux transfrontalier, et en particulier l’article 14 qui s’impose à tous les pays dès novembre 2013, imposera un cadre de travail. Ce dernier comprend des points d’interopérabilité et l’identification des professionnels de santé, les problèmes de la nomenclature des soins. Il s’agira de déterminer un ensemble de données dont chaque État s’engage à faciliter le recueil et de rendre possible les prescriptions en ligne. Ce dossier de synthèse  minimum  sera basé sur les travaux du groupe epSOS[1] (epSOS – European Patients – Smart open Services). epSOS utilise la base SNOMED (Systematized NOmenclature of MEDical fields). Une recommandation porte sur le volet médical de synthèse. Il suffit par la suite de déposer ce recueil dans le DMP version 2 pour se mettre en conformité. La seule vraie difficulté concernera le codage dont on ne connaît pas de solution simple, et ce compte tenu du caractère fortement sémantique. Il y a une véritable divergence entre les pays européens, car, par exemple, la France n’utilise toujours pas SNOMED dont la dernière version n’est pas traduite en français.

 

 

 

Au sujet de SNOMED et ICD

 

SNOMED Clinical Terms (SNOMED CT) est le nom d’une nomenclature de santé. C’est une restructuration de SNOMED RT (Reference Terminology) développé par le College of American Pathologists et l’United Kingdom National Health Service (NHS) Clinical Terms plus connu sous le nom de Read Codes. La première version de cette nomenclature était connue sous le nom de Systematized Nomenclature of Pathology (SNOP). Cette nomenclature est la production  de l’International Health Terminology Standards Development Organisation (IHTSDO), organisation internationale non gouvernementale basée au Danemark. Pour en savoir davantage : http://www.ihtsdo.org

 

IHTSDO a passé un accord avec l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS ou  World Health Organization, WHO) pour assurer un lien parfait entre la classification SNOMED CT et les WHO Classifications. La classification de l’OMS actuelle se nomme ICD-10 pour International Classification of Diseases version 10 (CIM ou Classification internationale des maladies en Français). La prochaine version ICD-11 est en cours de réalisation et devrait être valide en 2015.

 

L’histoire aurait commencé en  1893 lorsque Jacques Bertillon, un médecin français, propose une classification des causes de décès lors d’un congrès à Chicago aux États-Unis.  Cette classification a fait l’objet de cinq révisions décennales jusqu’en 1938. À la création de l’OMS en 1945, l’évolution et la mise à jour de cette classification sont à sa charge.  En 1948,  la sixième révision devient la Classification statistique internationale des maladies, ou CIM-6, elle introduit une classification des troubles mentaux. La version actuelle ICD-10 ou CIM 10 a été validée en mai 1990 et est utilisée depuis 1999. Elle comprend 155 000 codes différents et peut être utilisée dans les diagnostics, les procédures et les protocoles.

 

« L’ASIP Santé est propriétaire de la SNOMED V3.5 VF. Conformément à la loi n° 78.753 du 17 juillet 1978, cette nomenclature constitue une documentation publique. Elle est mise à disposition de ses utilisateurs potentiels, sous réserve de l’acceptation d’un contrat de licence. En l’espèce, cette licence est gratuite. »

Extrait du site de l’ASIP Santé : http://esante.gouv.fr/snomed/snomed/

 

La France n’est pas membre de SNOMED. Les pays européens membres de SNOMED sont la Belgique, le Danemark, l’Espagne, l’Estonie, la Lituanie,  l’île de Malte, les Pays-Bas,  la Pologne, le Royaume-Uni, la République slovaque et la République tchèque.

 

 

 

Encadré 1: Pour comprendre SNOMED et ICD

Source : Carrefour de la Télésanté organisé par le CATEL, le 23 et 24 octobre à Paris,  site web : http://www.carrefourtelesante.fr

 



[1] Pour en savoir plus : http://www.epsos.eu/

Dématérialisation des échanges au service des territoires de soin

Bien informer le patient est une préoccupation au cœur de certains hôpitaux.

 

La situation de départ à l’hôpital de Villefranche sur Saône

 

Hôpital de Villefranche sur Saône se considère comme un producteur de flux. C’est pour cela que la direction des systèmes d’information de l’hôpital a décidé de mener une réflexion sur les EAI  (Enterprise application integration). Un des premiers constats est de noter qu’il n’y a pas d’intérêt de raisonner sur flux internet, flux externe. L’hôpital a fait l’acquisition  du logiciel Antares v1. En 2010,  l’hôpital a investi dans Antares v2 avec une double logique EAI et EDI (Échange de données informatisées). Le projet s’est résumé à une reprise des flux de la plateforme, un transfert de compétences et d’assistance.

 

24 flux EDI

42 flux EAI

100 000 messages jours

9 gros partenaires externes connectés (CPAM, Trésorerie générale, Mutuelles, Établissement Français du sang, Hospitalis, Thériaque

25 applications connectées

 

 

Encadré 3 : Dimensionnement du projet

Le constat de départ est le suivant : 60 millions de personnes possèdent au moins un portable et 180 milliards de SMS sont envoyés par an. Cette solution de communication est donc populaire.

 

Le projet a été le moment de mettre en œuvre une extension des partenaires et des applications. Le projet phare consiste à établir des communications avec le patient par SMS. Il a commencé par une observation des systèmes d’information existants. La première tâche a été de se poser la question : comment récupérer les numéros de téléphone portable. La recherche des solutions techniques s’est résumée à la tâche suivante : une contrainte s’imposait car le projet devait avoir un faible impact sur les secrétaires médicales. D’où l’idée de faire des expérimentations avant de se lancer. Celles-ci ont montré la possibilité de la faisabilité technique. Grâce aux solutions techniques, la possibilité d’extraire des flux d’information a été validée ainsi que le choix d’un fournisseur d’accès aux push SMS. Une extraction basique autour du dossier patient a été rendue possible par les logiciels.

 

Comment récupérer le numéro de portable ?

Quelle solution logicielle pour envoyer des SMS ?

Comment éviter une charge de travail supplémentaire pour les secrétariats médicaux ?

 

Encadré 4: Les points clés technologiques

 

Les grandes étapes du projet et ses conséquences

 

Le projet a commencé en 2011 par une expérimentation, le rappel de l’hospitalisation du patient avec un rappel en fin des soins. En mars 2012 : deux agendas pneumologie et  cardiologie ont basculé dans le système. En septembre 2012 : le service polysomnographie du sommeil demande à rentrer dans le système. Cette demande a été un signe du succès. L’envoi du code d’accès au parking par SMS pour l’ambulatoire a été ajouté. En novembre 2012, la consultation de pédiatrie a voulu rentrer dans l’offre. En 2013, une généralisation sur l’ensemble des agendas a marqué l’extension à tout l’hôpital.

 

Le principal bénéfice est en termes d’image que le public a de l’hôpital qui devient plus positive. Ce projet a eu une influence directe sur le patient. Cela s’est traduit principalement par une optimisation des rendez-vous, et surtout une baisse sensible des annulations, ce qui représente un bénéfice organisationnel, avec une optimisation des plannings et des flux de patient.

 

Les annulations des rendez-vous sont passées de 6-7 % à 3 %

Pour l’anesthésie, elles sont passées de 25 % à 3 %

Maintenant, elles représentent entre 4 à 5 %  pour ce qui est du secteur ambulatoire.

La perte due aux rendez-vous manqués pour un hôpital qui fait 8 700 opérations ambulatoires a été évaluée à la hauteur de 467 000 euros.

 

 

Encadré 5: Quelques chiffres sur l’impact de la solution

L’optimisation des ressources internes  a été un des points essentiels. Mais le SMS rassure le patient et il a permis d’humaniser la relation patient-hôpital.

 

La société Enovacom

 

Le credo de la société est le suivant : la dématérialisation doit être au service des usages. Enovacom crée une solution HL7 SIU, téléphone et CSV (format de carnet d’adresse) qui fonctionne dans le cadre du logiciel Antares V2. Ces demandes d’envoi SMS sont transmises à un service de routage qui fait la gestion des envois réalisés par la société. Cette plateforme assure les statistiques qui permettent par la suite une facturation à l’usage.  En ce qui concerne le coût : on règle un coût de prestation d’installation, puis la consommation. Le coût des  SMS est en fonction de leur consommation et du nombre de SMS envoyés par an. Cela représente 0,23 à 0,15 du SMS selon la volumétrie.

 

Le problème de confidentialité est un problème plus vaste. Tous les SMS sont visés par les services de la communication. Il y a moins d’informations sur le service que ce qui pourrait être donné, et ce pour des raisons de confidentialité. Pour l’usage que l’on en fait, c’est déjà un plus !

 

Source : 22èmes Journées nationales Athos de Grenoble, 17et 18 octobre 2013, Secrétariat ATHOS, Tél : 05.62.99.56.98 ou 05.62.99.52.60, Fax. 05.62.99.56.39, e-mail : athos@athos.asso.fr, Adresse : ATHOS Hôpitaux de LANNEMEZAN, 644 Route de Toulouse, BP 167, 65308 LANNEMEZAN, site web :  http://www.athos.asso.fr/

 

Enovacom : 521 Avenue du Prado, BP 80 186 , 13268   Marseille Cedex 8, standard : + 33 (0) 4 86 670 000, fax : + 33 (0) 4 86 670 001, site web : http://www.enovacom.fr

 

 

Pilotage du SIH et développement durable

Le Centre Hospitalier Alès Cévennes est un hôpital construit récemment selon les normes Haute Qualité Environnementale.

 

Le pari est non seulement écologique, mais technologique. L’hôpital a été construit avec un réseau voix données image, et équipé de terminaux multimédias, avec 10 bâtiments rattachés et 15 sites distants. Sur les 140 millions d’euros, plus de 3 millions  sont consacrés aux technologies, dont 1 million d’euros aux seules technologies de télécommunication. L’hôpital comporte 800 lits, dont 280 MCO (Médecine, Chirurgie, Obstétrique).

 

Les sept personnes de la Direction des Systèmes d’Information  (DSI) gèrent 150 serveurs du système d’information hospitalier (SIH), des équipements de biomédecine ainsi que les réseaux techniques  comme la vidéosurveillance ou la Gestion Technique de Bâtiment (GTB). La virtualisation  a été considérée comme stratégique. La DSI dispose d’un parc de 850 périphériques PC et Clients Légers, plus une centaine d’imprimantes. Plus de trente applications métiers sont en service. La DSI utilisait différents outils de pilotage dont Nagios de Bull. Elle se trouvait dans la situation de répondre au prérequis des indicateurs « hôpital numérique » et notamment ceux de fiabilité, de disponibilité et de confidentialité.

 

L’hôpital était à la recherche d’une solution globale. Il a opté pour l’offre Cairnis qui fonctionne selon une logique DIKW (Data Information Knowledge Wisdom ou Données Information Connaissances Philosophie).

 

Fonction Action
Collecte des données Collecte des informations depuis l’environnement

Exploitation des données via des collecteurs des logiciels

Transformer et structurer l’information Créer des relations entre les données

Consolider les informations

Rendre l’information facilement exploitable

Fournir une information prête à consommer Rendre l’utilisateur autonome en lui apportant la connaissance du système

Édition de rapports, de tableaux de bords, de Key performance indicator (Indicateur de performance clé ou KPI)

Évolution des « output » en fonction de besoins exprimés

Permettre les échanges entre équipes Partage de l’information de la synthèse au détail

Favoriser le travail de groupe dans une logique de service

Tableau 1: Besoins au sein d’un pilotage de système d’information

 

L’offre de CAIRNIS à l’hôpital est celle d’une relation collaborative fondée sur une démarche de service avec des réunions de suivi. Cette offre est focalisée sur l’exploitation directe des résultats basés sur un partage périodique du fonctionnement et par une démarche évolutive des solutions. L’hôpital dispose d’un interlocuteur qui peut répondre aux questions posées et aider.

 

La solution comporte les points suivants :

 

-          Rapport paramétrable,

-          Rapports instantanés,

-          Tableaux de bord,

-          Cartographie décisionnelle,

-          Vues topologiques,

-          Indicateurs de tendance,

-          Indicateurs de consommation.

 

Le projet utilise une démarche Information Technology Infrastructure Librairy (ITIL) que l’on peut traduire par « Bibliothèque pour l’infrastructure des technologies de l’information ». Il s’agit d’un guide de bonne pratique construit à l’origine par des experts de l’Office public britannique du Commerce, mais qui a été adopté par les grands consultants ainsi que les grands constructeurs de matériel.

 

La solution CAIRNIS respecte les phases d’ITIL.

 

Niveau Contenu
Conception de service

 

Gestion des niveaux de service

Gestions des disponibilités applicatives et des composants

Gestion de la continuité

Gestion de la capacité

Gestion de la sécurité

Transition de services

 

Gestion des actifs et de leur configuration

Gestion des changements

Gestion des mises en production

Exploitation de service

 

Gestion des événements

Gestion des incidents

Gestions des problèmes

Gestion des requêtes

 

Tableau 2 : Niveau des contrôles ITIL

 

 

Une des premières phases consiste à connaître la base installée du SI et des éléments de configuration  qui représentent un outil pour toute l’équipe informatique. Les rapports décrivent l’état de santé du SIH, l’accès aux bases de données, la disponibilité, la sécurité. Ils permettent une modélisation des applications. Cette solution permet de calculer des coûts d’utilisation et en particulier des dépenses énergétiques.

 

Le logiciel est construit selon différentes couches. Il est ainsi possible de customiser la base de données, de surveiller les éléments anormaux et de mettre en œuvre des bulletins de sécurité.  L’outil permet une remontée des actions réalisées, mais il ne conduit pas à des actions automatiques. Pour chacun des éléments, il gère les points suivants :

 

-          Propriétaire,

-          Rôle,

-          Criticité

-          Référentiel,

-          Configuration,

-          Interrelation.

 

Source : 22èmes Journées nationales Athos de Grenoble, 17et 18 octobre 2013, Secrétariat ATHOS, Tél : 05.62.99.56.98 ou 05.62.99.52.60, Fax. 05.62.99.56.39, e-mail : athos@athos.asso.fr, Adresse : ATHOS Hôpitaux de LANNEMEZAN, 644 Route de Toulouse, BP 167, 65308 LANNEMEZAN, site web :  http://www.athos.asso.fr/

Comment co-construire un logiciel hospitalier

Sillages obstétriques est un des modules de la suite Sillage proposé par le SI (Syndicat Interhospitalier de Bretagne). Le CHIPS (Centre Hospitalier de Poissy Saint-Germain) dispose d’une maternité de type 3. L’éditeur et la maternité ont co-construit une nouvelle version de l’outil. Tel était l’objet de la présentation.

 

 

Quelques chiffres sur le CHIPS

Maternité de type 3, avec  plus de 4 700 naissances

280 professionnels de santé

37 748 accès aux plans de soins

4 873 patients informatisés

251  934 documents créés

4 807 naissances

Le logiciel

 

Le logiciel Sillage comportait un référentiel obstétrique, l’objectif du projet était de le faire évoluer par un accompagnement entre Sib et CHIPS. Celui-ci a débuté le 9 octobre 2011 par une mise en évidence : les manques de la première version. Un partenariat de 18 mois a été défini avec deux sessions de travail mensuelles.

 

La brique Sillage Obstétrique est intégrée au dossier patient dans différentes dimensions :

-          Rendez-vous

-          Dossier Obstétrique

-          Partogramme[1]

-          Dossier de soins

-          Production de soins

-          Circuit du médicament

-          Programme de médicalisation des systèmes d’information[2] (PMSI)

-          Bureautique

 

Le projet

 

Le projet a démarré avec le référentiel, version 5, avec la génération  de l’accès à l’information et une adaptation des fiches. C’est le cas en particulier des partogrammes qui ont été définis avec les sages-femmes. Ce travail a permis l’intégration du PMSI et d’une synthèse obstétrique. Une importante activité de refonte a été la création d’une cartographie qui permette les liens entre la mère et l’enfant. Il en résulte un meilleur suivi de l’accouchement et une synthèse qui s’enrichit.

 

Le projet a mobilisé sept sages-femmes cadres pour faire comprendre les besoins nécessaires. Elles ont acquis une bonne maîtrise de la solution. À ce stade, les promoteurs du projet ont remarqué le rôle important de la pharmacie dans les prescriptions.

 

La mise en œuvre

 

Il a fallu dans un premier temps augmenter le nombre de matériels. Une des demandes a été de disposer d’ordinateurs sur des chariots mobiles. Le choix du type de chariot de soins a été laissé assez libre à la discrétion des services.

Il a  fallu également faire participer les acteurs au paramétrage, en particulier pour la production de soins. La traçabilité de tous les personnels de santé a été également nécessaire. Elle a été complexe du fait même de la présence d’acteurs à temps partiel dans la structure.

Les apports et les limites du projet

Globalement, un gain de temps a été mesuré et apprécié. Il résulte d’une meilleure traçabilité et a pour conséquence une amélioration  de la qualité. L’accès à l’information a été facilité, le partage de l’information nécessaire a été un plus. Dans les deux cas, la rapidité a été plébiscitée.

Un besoin de synthèse dans les situations d’urgence est apparu, ce qui a engendré des demandes d’une meilleure lisibilité liée à l’information et à la quantité d’informations disponibles. Ces nouveaux besoins sont apparus avec l’utilisation du logiciel.

 

Au cours du déploiement,  le système a montré des limites au cours la saisie de l’urgence. Elle a été limitée aux seuls  cas où cela est nécessaire. Elle a été reportée après les actes médicaux.  L’ampleur de la couverture fonctionnelle a été l’origine de réflexions. La mise en œuvre a nécessité une formation initiale qui a été ciblée et dans laquelle les manipulations ont pris une grande place. La résistance aux changements des plus classiques, demande beaucoup de patience. Elle a été plus importante quant aux médecins.

 

Dans cette version, il manque la communication ville-hôpital, ce qui constituera l’étape suivante. Les grossesses sont le plus souvent suivies en ville mais par le biais d’un dossier papier commun.

 

 

Les clés de réussite

 

La réussite de ce projet passe clairement par une implication des différents métiers et la prise en compte de leurs référentiels. La coopération avec l’éditeur est nécessaire. Après un an et demi de travail préalable, il y a le moment où « il faut y aller », ce qui est une décision à prendre.

 

Source : 22 ème Journées nationales Athos de Grenoble, 17et 18 octobre 2013, Secrétariat ATHOS, Tél : 05.62.99.56.98 ou 05.62.99.52.60, Fax. 05.62.99.56.39, e-mail : athos@athos.asso.fr, Adresse : ATHOS Hôpitaux de LANNEMEZAN, 644 Route de Toulouse, BP 167, 65308 LANNEMEZAN, site web :  http://www.athos.asso.fr/



[1] Le partogramme, systématiquement réalisé dans les maternités, est une courbe sur laquelle le temps est porté en abscisse et la dilatation du col de l’utérus indiquée en centimètres, en ordonnée. La sage-femme ou le médecin notent tous les événements marquant le déroulement du travail (première étape de l’accouchement) : la dilatation du col de l’utérus, la hauteur de présentation fœtale, le rythme des contractions utérines, la couleur du liquide amniotique après rupture des membranes, le rythme cardiaque du fœtus, ainsi que la température de la femme et, le cas échéant, le traitement prescrit. Source : Larousse Médical.

[2] Le PMSI est un dispositif faisant partie de la réforme du système de santé français ayant pour but la réduction des inégalités de ressources entre les établissements de santé (ordonnance du 24/04/1996) sur la réforme de l’hospitalisation. Afin de mesurer l’activité et les ressources des établissements, il est nécessaire de disposer d’informations quantifiées et standardisées, le PMSI. Source : Wikipedia.

Le positionnement d’un Système d’Information Hospitalier sur son territoire, l’exemple du Centre Hospitalier de Dax

L’enjeu d’un Système d’Information Hospitalier (SIH) sur son territoire est bien de couvrir sa propre zone en intégrant les structures les plus éloignées de son siège. C’est un marqueur de qualité de la relation. Il doit donc répondre dans un premier temps aux notions d’égalité des traitements attendues, égalité de moyens pour les professionnels de soins, égalité de traitement pour les patients. Cette diffusion du SIH doit aussi se faire dans une optique de convergence et d’interopérabilité avec les autres acteurs de la santé. Il est alors souhaitable de créer un « hôpital ouvert sur son territoire », disposant de capacités d’échange.

Le CH de Dax, c’est environ 150 Millions d’euros (144 en 2012), 978 lits, 2 700 agents repartis sur l’un des départements les plus étendus de France avec 327 400 habitants. Il faut également remarquer qu’il y a plus d’une heure  de route minimum pour se rendre de l’une des extrémités du département à l’hôpital.

L’hôpital avait son propre réseau MAN (Metropolitan Area Network) sur Dax qu’il s’agissait d’étendre. L’hôpital voulait aller au devant des autres opérateurs de santé, cela passait par l’hospitalisation à domicile (HAD) et par les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) sur le territoire. Pour le cas de l’hôpital des Landes, ce projet a été associé à une réflexion sur le poste de travail, d’où l’idée de l’allégement de ce dernier.

Les enjeux d’un système d’information

 

Type d’enjeux Contenu
Fonctionnels Priorité à l’informatisation des processus centrés sur le patientDématérialisations des circuits médico-économiquesRenforcement de la logistiquePerformance requise des solutions administratives et fonctionnelles
Techniques Augmenter la souplesse du système d’informationUrbaniser et intégrer d’une manière industrielleFaciliter le déploiement de projetMesurer la performance, notamment la disponibilité
Organisationnels Repositionner la Direction des Systèmes composée de spécialistes de SI de Santé et non plus seulement de techniciens de maintenance informatiqueDonner au Directeur de la DSI  un rôle plus affirmé de maître d’ouvrageTenir compte des nouveaux usages et des nouvelles technologies médicales
Financiers Faire plus pour moins cherInvestir suppose de veiller par avance aux coûts d’exploitationInvestir suppose des coûts de maîtrise d’œuvre et de conduite du changement

 

 

Le contexte de 2003 et le projet NAPTSIN 

 

En 2003, le contexte était celui de la vérification du bon passage à l’an 2000 avec un parc croissant. Il était passé de 7 à 23 serveurs, de 240 à 560 postes de travail, de 45 à 250 imprimantes bureautiques, de 7 à 25 imprimantes groupe de travail, avec en outre des périphériques naissants, une grande hétérogénéité des logiciels et des systèmes d’exploitation (Windows NT, Windows 2000, Mac). Il en résultait des coûts de maintenance et de mise à jour onéreux, des niveaux de sécurité et de disponibilité plus acceptables.

De cette réflexion, est né le projet NAPTSIN, soit  Nouvelle Architecture de Poste de Travail et de Systèmes d’Information. Il est fondé sur l’offre Citrix et WMware. Une tranche pilote de 8 secteurs, 2 sites et 70 postes ont permis de tirer des enseignements mis en œuvre à partir de 2006. De 2007 à 2013, la montée en charge s’est déroulée graduellement selon les palmarès d’applicatifs. Tous les serveurs métiers ont été virtualisés et utilisent 24 lames de serveur. Maintenir des PC pour des applications spécifiques a été nécessaire, notamment celles de laboratoire

Les avantages de la solution Citrix sont multiples. Côté utilisateur, outre la faible utilisation dans la bande passante, le client   léger ( Par client léger, il s’agit de terminaux informatique ici)  peut s’installer dans des zones où l’hygiène est importante. Des technologies sans ventilateur ont été utilisées pour les milieux à contrainte d’hygiène. Le déploiement des solutions est rapide, car réplicable : « Ça marche une fois, ca marche partout. ». L’encombrement faible du client léger est un atout. La mobilité est un facteur clé. « L’application me suit partout quand je me déplace ». Du côté de la direction des systèmes d’information, une évolution des métiers est à noter. Elle résulte d’une démarche plus industrialisée avec un recours moindre à l’assistance informatique par les utilisateurs. Enfin, il faut noter un usage plus mesuré de l’énergie électrique pour l’informatique, par l’utilisation des clients légers et la mise en place de mode « auto off » sur les serveurs.

Le projet démontre les effets positifs de la solution Citrix, à l’exception de quelques difficultés. Parmi elles, citons la complication pour les connexions USB, le fait que le PC reste maître dans des domaines fonctionnels. Actuellement, l’hôpital teste des tablettes client léger (Thin Client).

L’avenir

Face à la vague d’ipad et autre Android qui submerge tout, et qui pousse vers la mort du PC au sein du grand public, associée à celle de l’effet du BYOD – soit Bring your own device  ou littéralement « Apportez vos appareils personnels »  mais traduit en français par PAP, abréviation de « Prenez vos appareils personnels » –  la direction des systèmes d’information s’est posé la question de l’utilisation de Xendesktop versus XenAPP. Il semble que que XenApp s’impose comme solution, car il permet les accès distance via le protocole SSl ainsi que le Single Sign On qui est la fourniture automatique des mots de passe applicatifs. Il dispose de Edgesight qui permet de faire du reporting avancé et de Branch Repeater qui se charge de l’optimisation du réseau.

L’ensemble du projet est dimensionné pour répondre à la stratégie nationale de santé proposée par le comité des sages coordonné par Alain Cordier. Cette stratégie introduit le parcours de soins, celui de santé ainsi que le parcours de vie. Parmi les propositions de ce rapport, il s’agit des points 7) 10) 11)  ainsi que le développement de la relation ville/hôpital.

Les points du rapport Cordier importants pour le DSI sont les suivants:

7. Créer un service public de l’information pour la santé

10. Aider à la transmission d’informations entre professionnels de santé

11. Développer la télémédecine à bon escient

Source : 22 ème Journées nationales Athos de Grenoble, 17et 18 octobre 2013,  Secrétariat ATHOS, Tél : 05.62.99.56.98 ou 05.62.99.52.60, Fax. 05.62.99.56.39, e-mail : athos@athos.asso.fr, Adresse : ATHOS Hôpitaux de LANNEMEZAN, 644 Route de Toulouse, BP 167, 65308 LANNEMEZAN, site web : http://www.athos.asso.fr/

Le modèle TRA (Theory of Reasoned Action)

Le modèle TRA (Theory of Reasoned Action) a été proposé en 1975 par Fishbein et Ajzen. Selon la théorie d’action motivée de Fishbein et Ajzen, les croyances, les attitudes, les intentions forment une chaîne causale. Les croyances mènent aux attitudes, les attitudes mènent à leur tour aux intentions et de ce fait au comportement. Il porte sur la construction d’un système d’observation de deux groupes de variables, en l’occurrence : 

 

-          des attitudes définies comme un sentiment positif ou négatif d’atteindre un but,

-          des normes subjectives, qui elles-mêmes représentent la perception des individus relative au fait de pouvoir atteindre ces objectifs avec le produit.

 

Ces auteurs ont davantage mis l’accent sur l’importance de l’intention que sur la réalité d’usage. En fait, les personnes qui achètent le font en fonction de ce qu’ils ont envie de faire et absolument pas selon un besoin réel dans leur modèle. Dans le cadre des technologies de l’information, cette approche est inopérante. Tant que l’on ne possède pas un téléphone mobile, on ne peut pas savoir à quoi cela sert, et la définition des intentions devient par conséquent impossible. C’est pour cette raison que les opérateurs de téléphones mobiles ont essayé pendant longtemps de « montrer » par le biais de la publicité des situations d’usage totalement « inventées » par des groupes de réflexion. C’est ainsi par exemple que le téléphone mobile en tant qu’ « outil de sécurité » s’est imposé dans la relation parent-enfant.

Biographie : Fishbein M., Ajzen I., Belief, Attitude, Intention, and Behavior: An Introduction to Theory and Research, Reading, MA: Addison-Wesley, 1975.

 

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L’approche traditionnelle ou DOI (Diffusion Of Innovation)

Everett Rogers définit la diffusion comme « le processus par lequel une innovation est communiquée par un temps fini à travers certains canaux parmi les membres d’une société » (Rogers, 1995, p.5). Il définit dès lors cinq critères : avantage relatif, compatibilité, complexité, expérimentabilité et observabilité.

 

Il a introduit la notion de leader d’opinion qui permet que l’innovation se diffuse. Le fait que le téléphone mobile soit à la fois l’innovation et le canal multiplie de ce fait l’importance de la notion de leader. Les cinq critères précédemment cités renvoient également à quelques notions clés que nous aborderons par la suite. La notion d’utilisation réelle que l’on fait de l’objet conduira à étudier les usages détournés. Celle de masse critique des acquéreurs est peu opérante dans notre produit du fait de la rapidité de diffusion. Enfin, le degré de réinvention de la part de l’utilisateur est une notion clé dont il est possible d’établir cette hypothèse qu’elle permet la création d’une nouvelle ère, une nouvelle société.

 

L’avantage relatif  (Relative advantage)

 

Le degré par lequel l’innovation est perçue comme étant meilleure est désigné par « avantage relatif ». Rogers suggère ainsi que plus l’avantage relatif perçu d’une innovation est grand, plus rapide est son taux d’adoption. L’avantage relatif du GSM est bien là, en plus du téléphone, il permet de téléphoner en mobilité, même si ceci peut rester relatif en termes de législation par exemple. Il serait possible de réfléchir à cette occasion à toutes les questions relatives aux lois qui interdisent l’usage du téléphone dans des outils de mobilité comme la voiture. En effet, de nombreux pays ont adopté des législations interdisant de téléphoner à bord de son véhicule.

 

La compatibilité (Compatibility)

 

La compatibilité correspond au degré selon lequel l’innovation est perçue comme étant conforme aux valeurs existantes, aux expériences antérieures, et aux besoins des adopteurs potentiels. Tornatzky et Klein (1982) ainsi que Ndubinsi et Sinti, (2006) en ont fait le constat. En effet, l’innovation était plus facilement adoptée lorsqu’elle s’était avérée compatible avec les usages de l’adopteur potentiel. Le téléphone mobile permet de téléphoner vers un téléphone fixe et vice versa. Ce point reste également discutable, le coût élevé des communications des fixes vers mobiles est un facteur négatif.

La complexité (Complexity)

 

 

D’après Rogers,  il s’agit du degré selon lequel une innovation est perçue comme difficile à comprendre et à employer. Il suggère qu’une innovation doit être simple à comprendre si l’on veut que les usagers potentiels l’adoptent. Lederer et alii (2000) ont montré que la complexité a pu négativement influencer l’adoption de l’Internet. L’article analyse le web à travers le modèle TAM, par exemple de 1995 à nos jours, notamment par le biais de l’exemple des commandes comme « http:// ». En revanche, le téléphone mobile fonctionne comme un fixe, ou presque. Ce qui expliquerait les rapports de 1 à 2 de la diffusion mondiale de ces technologies.

 

L’expérimentabilité (Trialability)

 

La possibilité d’expérimenter est majeure. L’expérimentabilité est le degré selon lequel une innovation peut être expérimentée sur une base limitée. C’est la raison pour laquelle dans les innovations TIC, la part du gratuit est importante. Agarwal et Prasad (1998), Tan et Teo  (2000) suggèrent que cette possibilité de tester aide à réduire au minimum  l’inconnu, ainsi que les craintes qui en résultent. Ces auteurs insistent sur la confiance que l’on doit avoir pour adopter et par ailleurs comment la possibilité d’expérimenter facilite cette adoption. Tester le téléphone mobile est quasiment impossible, sauf par l’intermédiaire d’amis et de la famille, ce qui explique que cet argument est  important. Pouvoir tester sans acheter (ou pour la modique somme de 1 euros) a donc été un argument majeur dans la diffusion des téléphones mobiles.

 

L’observabilité (Observability)

 

 

L’observabilité est définie comme le degré par lequel les impacts, effets ou résultats d’une innovation sont évidents aux yeux des autres. D’autres auteurs  préféreront l’usage du  terme de « démonstrabilité », à l’image de Moore et Benbasat (1991). Le téléphone mobile est rapidement  présenté comme l’outil de toutes les stars. Interviewé en 1995 par « Ici Paris », j’expliquais au journaliste qui reprenait scrupuleusement mes propos sur  l’idée d’un développement généralisé du mobile, même si l’article était illustré par des photos de stars ayant un téléphone mobile dans la main Aujourd’hui, de telles photos sont plus rares. Le journaliste avait voulu me « stariser ». Il avait sous-titré ma photo « Bruno Salgues, monsieur portable fait des conférences dans le monde entier et vient de publier un livre à ce sujet ».

 

Rogers est le premier à introduire le terme d’ « early adopter ». La publicité, élément du mix marketing, trouve sa justification dans cette approche. Elle doit présenter le produit au consommateur en montrant l’usage fait par ses utilisateurs. Une des difficultés de cette époque est qu’il était alors rigoureusement impossible de définir ces usages. Il était de même impossible de trouver des variables qui ne permettaient de segmenter qu’en montrant l’utilisateur comme un « nomade ». Parmi les premiers utilisateurs de téléphone mobile, les fichiers des opérateurs ne révélaient que la présence de « nomades », ils représentent moins de 5 % aujourd’hui. Au commencement de la téléphonie mobile, les catégories socioprofessionnelles des usagers étaient très différentes, y compris leur métier, les chefs d’orchestre côtoyant les VIP (pour Very Important Person). La seule caractéristique commune était le fait d’être nomade, aucune segmentation n’était possible. La segmentation consiste à attribuer par bijection un produit à un groupe d’utilisateur. Parmi les utilisateurs, on trouvait pêle-mêle « des chefs d’orchestre, des commerciaux itinérants, des professeurs conférenciers, des politiques ». (Extrait d’un document de la firme Motorola en 1998)

 

 

En ce qui concerne cette notion de segmentation, il faut remarquer à ce stade que certains sociologues des usages retrouvent les principes de base du marketing. Ainsi, Steve Woolgard  affirme que les concepteurs évaluaient « l’utilisabilité » des objets techniques avant leur distribution commerciale. Ainsi, la conception de l’objet technique est-elle à relier à une  « configuration de l’usager ».  De plus, ces auteurs définissent mal le terme qu’ils utilisent, ce qui n’est pas le cas de Rogers.

 

Madeleine Akrich s’intéresse au design des objets techniques. Pour elle, ce type d’objet comporte un script qui agit comme un scénario, une histoire. Ce scénario anticipe les besoins des usagers en y intégrant leurs intérêts, leurs compétences, leurs habilités et des formes de comportement. Pour résister à cet objet, Madeleine Akrich apporte une idée nouvelle par rapport à Anne-Marie Laulan en proposant à l’usager de « se désinscrire ».

 

Pour conclure, il convient de constater que cet équipement que représente le téléphone mobile, ne correspond pas parfaitement aux critères définis par Rogers, bien qu’il les utilise. Il serait dès lors intéressant de se demander si des modèles plus récents correspondent mieux à ce nouvel outil.

 

Pour résumer : les critères de Rogers

 

Avantage Relatif – Relative advantage

Compatibilité – Compatibility

Complexité – Complexity

Expérimentabilité – Triability

Observabilité – Observability

 

Source : Rogers, Bonne question, 1995.

 

Vous pouvez lire l’intégralité du document et l’acheter à partir de ce lien

http://www.lulu.com/spotlight/salgues

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Bibliographie

 

Akrich, Comment décrire les objets techniques, Techniques et culture, n° 9, 1987.

 

Rogers: Diffusion of Innovation, The Free Press, Fourth edition, New York, NY, USA, 1995.

 

Complément

 

On retrouve ces idées de Woolgar dans le livre édité par John Law, A sociology of Monster, Essays on power, technology and Domination, Rouledge Editor, London, 1991. L’article est intitulé « Configuring the user, the case of usability trial ».

Quel développement pour les usages des TIC en ruralité ?

Marco Diani, sociologue au CNRS, se pose la question du développement des usages sous la forme suivante.

Comment faire en sorte que dans cette phase de développement numérique, on n’en reste pas à faire des vœux pieux et des constats d’installation des réseaux ? Il commence par une remarque : l’opposition territoriale ne passe pas par l’opposition ville/ruralité. D’où une seconde interrogation : que veut dire la ruralité avec le haut débit ? Il se propose donc d’évaluer les nouveaux profils professionnels, les nouveaux contenus qui sont susceptibles d’apparaître. En d’autres termes : quels sont les nouveaux élus du numérique ?

 

Il suggère de traiter ces questions en répondant à quelques points.

 

  1. Nous manquons terriblement d’initiatives et de connaissances  en matière de contenu. Que va-t-on mettre dans ces réseaux ?

 

  1. Tout cela devrait augmenter les interactions ainsi que les pouvoirs venant d’en bas ? Que fait-on avec cette nouvelle forme de pouvoir ?

 

  1. Il convient d’observer l’énorme déficit à apprendre à utiliser. Un grand nombre de personnes n’utilisent donc pas ces technologies. Il s’agit donc de se poser la question de la digitalisation des activités, en particulier pour ce qui est des populations dites traditionnelles, les 30% « d’illettrés ».

 

  1. « Isolement versus présence humaine dans le numérique », y compris dans le domaine public. Que fait-on avec des guichets virtuels ?

 

  1. Quelle est la place de la technologie, forme d’interaction, contenu ?

 

  1. On ne peut se diriger vers le monde numérique en ordre dispersé. Des milliers d’expérimentations sont lancés, peu de coordination sont mises en place et les bilans sont rares.

 

  1. L’absence d’ouverture internationale est certainement une faiblesse.

 

  1. Quels sont les intérêts d’une démocratie des flux, forme de consultation presque constante, rôle de l’immédiateté, forme nouvelle de populisme (empowerment qui a mal tourné !)

 

Pour Marco Diani, les nouvelles formes de relations au numérique doivent être analysées et c’est ce qui importe. Elles créent de nouveaux territoires. Ce sont des nouveaux territoires du « numéralitique », affirme-t-il en créant à cette occasion un néologisme.

 

Source : Ruralitic 2013, Université d’été des territoires numériques qui s’est déroulée au Centre de Congrès d’Aurillac (Cantal),  les 11 et 12 septembre 2013, http://www.ruralitic.org

Le télétravail vu depuis la ruralité

Réfléchir une nouvelle fois sur le télétravail pouvait être ennuyeux. Cela n’a pas été le cas. En effet, nous sommes à l’heure des bilans et les premiers constats prennent forme. Tout d’abord, il  faut replacer le numérique dans les sujets de société et se poser la question : comment construire l’avenir ? Les enjeux ruraux et territoriaux sont des questions de citoyenneté. Il s’agit alors de savoir comment utiliser la nouvelle donne et en particulier avec le télétravail.

Formation, accompagnement des travailleurs, animation d’un pôle de compétences en télétravail, accompagnement de 27 entreprises en télétravail, 700 personnes formées, tel est le bilan d’une structure de télétravail.  Le télétravail ne nécessite pas seulement des conditions techniques pour travailler à distance, il faut également se rencontrer pour  des raisons humaines et professionnelles et des équipements sont nécessaires. Il faut également être formé aux usages.

 

Pour le département de la Dordogne, il est plus facile de faire venir 300 télétravailleurs qu’une  entreprise de 300 personnes, tel est le constat du Conseil général de la Dordogne. L’ouverture de 10 télécentres est en cours en 2013 et 2014.

 

Gérard Amigues rappelle que  3 télécentres ont été ouverts dans le Lot ainsi que des centres multimédias, et que d’autre part le département dispose d’un plan de développement pour le numérique. Sa question se résume au fait que la notion de télétravail est toujours un mythe ou devient une réalité. Il établit le constat que les acteurs disposent d’une marge très réduite dans ce domaine, ce sont des raisons « techniques » et « juridiques » qui bloquent les projets plus que des aspects humains.

L’association de professionnels du numérique a créé l’Association SISMIC, l’association SISMIC se heurte aux mêmes freins relatifs au débit, aux usages, … Il ne faut pas dire que l’ADSL suffit, mais il n’est pas possible que l’on attente que  le très haut débit arrive. A contrario,  les travailleurs ne viendront pas sans Internet. Pour un commercial qui travaille à distance ou une secrétaire dans la même situation, il n’est pas nécessaire d’avoir du très haut débit.

L’association essaye une animation du réseau de télécentres.

Vincent Descœur, rappelle que son expérience a maintenant plus de 6 ans. Le  début en 2006 est lié à l’appel à projet DATAR. Vincent Descœur se dit fervent défenseur des télétravailleurs dans la ruralité, car il y a plusieurs dizaines d’emplois créés. L’accueil de nouveaux actifs est une obsession pour sa région et il y ajoute une nécessité de mobilité. Quelle est la problématique d’un territoire ? reconquérir des acteurs, réduire les temps d’accès au travail, réduire le chômage ?  …

Pascal Rassat affirme qu’il existe de freins culturels dans les entreprises. Parmi les réticences, il y a la peur de non-retour au bureau des employés. Le contexte se résume au fait que le télétravail est possible partout, mais encore faut-il des lieux spécifiques pour cela.

Le télétravail semble donc progresser, mais pas aussi rapidement que certains l’avaient souhaité.

Source : Ruralitic 2013, Université d’été des territoires numériques qui s’est déroulée au Centre de Congrès d’Aurillac (Cantal),  les 11 et 12 septembre 2013, http://www.ruralitic.org

Eclectic, des entrepreneurs en réseau

Eclectic présenté par Simon Bretin. Il s’agit d’une coopérative d’activités d’entrepreneurs. Cette coopérative fonctionne à partir de trois idées : tester et développer son activité, intégrer un réseau d’entrepreneurs et donc s’aider, affirmer que l’innovation  ne viendra pas des entreprises classiques et installées, mais de nouvelles entreprises innovantes.

 

Source : Ruralitic 2013, Université d’été des territoires numériques qui s’est déroulée au Centre de Congrès d’Aurillac (Cantal),  les 11 et 12 septembre 2013, http://www.ruralitic.org